今天,长江信息报全媒体记者从全市医疗保障工作会上获悉,为维护医疗保障基金安全,避免医保金成为新的“唐僧肉”,从今年4月开始,岳阳将全面打击欺诈骗取医疗保障基金行为。

  市医保金住院费首次下降

  一直以来,基本医保是解决群众疾病后顾之忧、提升群众健康水平的根本性制度安排,是人民群众的“救命钱”。医保基金安全关系到每位参保群众的切身利益以及社会稳定。

  为守住基金安全底线,岳阳医疗保障体统从增收节支两处发力,积极开展扩面征缴,做到应保尽保,确保了全市参保人数基本稳定,基金规模稳中有增,其中全市职工医保年目标任务12亿元。同时严厉打击欺诈骗保,杜绝基金漏洞;并运用先进技术手段,审核出拒付不合理费用,通过“智能识别远程查房”系统查验住院人员,控费效果明显。同时,全面推行了以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式,在岳阳二级及以上公立医院实施按病种收、付费,倒逼医院正确引导患者就医,主动控费,较好维护了岳阳市医疗保障基金安全。

  数据显示,截止2018年底,全市共计参保546.44万人,其中职工医保62.40万人,基金收入18.2亿元,支出15.1亿元,当期结余3.1亿元,累计结余15.9亿元(个人帐户12亿元);城乡居民参保484.04万人(另有38.72万人在外地参保),医保基金收入31.24亿元,支出30.71亿元,累计账面结余14.93亿元。总体来看,虽然个别县(市、区)发生当期赤字,但基金收支总体平衡,整体运行良好,市本级首次出现了住院费用、住院人次的“双下降”,其中住院费用下降6.99%、住院人次下降10.1%。

  全市严打欺诈骗取医保金

  为进一步完善医疗保障基金治理体系,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护医疗保障基金安全,确保我市医疗保障事业可持续发展,岳阳目前已成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组。对此,岳阳市委市政府高度重视,并要求全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作要持之以恒,坚决堵塞制度漏洞。针对重点问题、重点区域,组织开展多部门联合执法行动,对欺诈骗保行为,做到发现一起查处一起,决不手软,毫不姑息,始终保持严惩重处欺诈骗保违法行为的高压态势,全力维护我市医疗保障基金安全。

  会上下发的《岳阳市2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》明确要求,全市各地要以各级医疗保障局组建为契机,结合全国反医保基金欺诈大检查暴露的问题,认真研究分析本地区存在的主要问题,有针对性地加大“双随机一公开”的监督检查力度,同时强化智能监控,筛查疑点、投诉举报线索,对协议医院、门诊、药店进行普查,对参保人员重大违规行为进行调查,对经办机构内控制度进行检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一查到底。市属各统筹区对专项行动负主体责任,按工作要求进行部署落实,针对中医治疗、检查化验、医保卡等违规滥用等重点问题,对各类主体和行为分类施策,综合整治。

  据悉,专项行动针对二级及以上公立医疗机构,将重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;不合理使用高值耗材行为。基层医疗机构则重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;一级及社区医院超限制范围用药、套高标准收费行为;过度医疗、入院指征把握不严等医疗诊治不规范行为;床位作假、虚造医疗费用等弄虚作假行为。社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书、提供虚假票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;通过夸大疗效、减免费用、赠送物资等方式诱导住院的行为。

  针对普通零售门诊、药店,将重点检查药品的进销存台账,及串换药品、物品,和刷社会保障卡套取医保基金的行为;对办理特殊门诊业务的门诊药店,重点查处收取参保人员社保卡(医保卡);串换特门药品;套现返现;以特门资金消费其它药品甚至非医保支付的高价中医细料等;聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

  针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。此外,对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),重点检查内审内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。检查经办流程与内控制度是否完善;重要岗位是否做到一岗双责;业务系统权限设制是否合理等。

长江信息报全媒体记者获悉

  长江信息报全媒体记者获悉

  2018年以来

  我市根据国家医疗保障局

  和省医疗保障局的统一部署

  多部门联动协作

  深入开展了打击欺诈医疗保障基金

  专项行动取得明显成效

  防止、挽回医保基金

  损失1000多万元

  今天的全市医疗保障工作会,岳阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组还通报了几起打击欺诈骗保的典型案例。

多起骗保典型案例集中曝光

  多起骗保典型案例集中曝光

  典型案例通报

  岳阳市盛春医院虚假住院

  骗取医保基金案

  医保部门在专项检查中发现,岳阳市盛春医院自2017年以来,以”免费体检“、上门义诊等形式,到一些厂矿、社区招揽参保的退休老人挂床住院,进院时交600元住院押金应对医保检查,出院时以”慰问金“形式返还500元,在院期间可以选择性做检查和理疗,医院则以多收费、乱收费、做真假两套账的方式虚构医疗费用,骗取医保基金。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定和《定点医疗机构服务协议》规定,终止其医疗服务协议,追回医保基金130.63万元,涉嫌刑事犯罪问题已由公安机关立案侦办。

  平江县黄某伪造医保报销发票

  骗取医保基金案

  医保部门在稽查中发现平江县城镇职工参保对象黄某萍,提交的盖有”首都医科大学大兴医院“公章的医保报销发票存在虚假可疑。经调查,北京市并无该医院,黄某先后报销此类发票三次,医保基金支付其50031元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定,依法追回医保基金50031元,涉嫌刑事犯罪线索移送公安机关立案侦办。目前,黄某已经平江县人民检察批准逮捕。

  汨罗市人民医院超标准收费

  套取医保基金案

  汨罗市人民医院2017年超标准收费并纳入基本医疗保险结算费用1281621元,同时,该医院存在多收费、无会诊记录单、无医嘱收费、重复收取手术费用,挂床住院等行为。医保部门依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《定点医疗机构服务协议》,拒付医保基金1281621元。

  岳阳市鼎康医院挂床住院

  骗取医保基金案

  医保部门通过智能监控系统发现岳阳市鼎康医院数据出现异常。通过数据分析,发现该院住院病人在病种构成、病种来源、医疗项目与费用等方面存在明显雷同。经查,该医院采取挂床住院、门诊当住院结算、多记费、乱记费等方式虚构医疗费用,套取医保基金,再以”慰问金“形式返还个人。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定,医保部门追回医保基金22400元,并处罚罚款112000元。

  市委市政府高度重视

  打击欺诈骗保维护基金安全工作

  要进一步加强部门联动

  针对重点问题

  重点区域

  组织开展多部门联合执法行动

  对欺诈骗保行为

  做到

  发现一起

  查处一起

  绝不手软

  绝不姑息

  以下都是小编为大家整理的

  关于打击欺诈骗取医保基金行为

  的知识点哦

一

  为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

  医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

  守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

  二

  涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

  2、为参保人员提供虚假发票的;